Fider Scheda di iscrizione 

(N.B  Si precisa che per l’acquisizione dei crediti ECM l’anagrafica dovrà essere correttamente
compilata e completa di tutti i dati)

RICERCA E RIABILITAZIONE NELLA SCLEROSI MULTIPLA, NUOVE PROSPETTIVE DERIVATE DALLE CONOSCENZE DEL DEFLUSSO VENOSO CEREBROSPINALE

8 GIUGNO 2013

città, provincia e data di nascita. [Esempio: Tivoli (RN) - 07/11/78]
città, provincia e CAP. [Esempio: Tivoli (RM) 00019]
[esempio: Via Garibaldi, 9]
Telefono fisso, cellulare, fax
[*obbligatorio per ricevere i crediti ECM direttamente sulla tua posta elettronica]

INQUADRAMENTO PROFESSIONALE

[**per professionisti “Convenzionati” si intende coloro che sono convenzionati
con il Sistema Sanitario Nazionale (esempio: medici di medicina generale, pediatri
di libera scelta); se si ricoprono più ruoli, inserire la posizione per la quale
si partecipa al corso ECM]

specificare ruolo in azienda

DICHIARAZIONE PRIVACY

Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n.196

Consapevole delle sanzioni anche penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiaro che i dati sotto forniti corrispondono a verità.

Io sottoscritto/a dichiaro altresì di essere stato/a informato/a in merito al “Codice in materia di protezione dei dati personali” (D.Lgs. 30.06.2003, n.196) art. 13 relativamente alle modalità di raccolta e trattamento dei dati personali. Pertanto, premesso che il titolare del trattamento dei dati è la Società Gruppo Fipes s.r.l. corrente in Forlimpopoli, Via dell’Artigiano 7, acconsento ad ogni effetto di legge e di regolamento, ed in particolare ai sensi del D. Lgs. 30.06.2003 n.196 in vigore dal 01.01.2004, di trattare i dati sopra raccolti secondo i diritti a norma dell’art.7 del Codice Civile.

spuntando questa casella dichiaro di aver letto l'informativa sulla privacy e di accettarne i termini